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    【干貨分享】第十四期:“風風火火,流連忘返”的諾如病毒

    諾如病毒的潛伏期只有24-48小時,其排毒期長達4周,無癥狀感染者也會傳播他人,總體患病率高、且缺乏疫苗保護,極易造成聚集性感染和暴發,可謂“風風火火,流連忘返”

    2022-02-21



    諾如病毒的潛伏期只有24-48小時,其排毒期長達4周,無癥狀感染者也會傳播他人,總體患病率高、且缺乏疫苗保護,極易造成聚集性感染和暴發,可謂“風風火火,流連忘返”。因而,更早期的識別和預防顯得更加重要。

    諾如病毒首次暴發于1968年,地點在美國的諾瓦克市(英文名: Norwalk),早期諾如病毒曾被稱為諾瓦克病毒(英文名: Norwalk Viruses, NV)。2002年8月第八屆國際病毒命名委員會更新其名稱為諾如病毒(Norovirus, NV)。因為諾如病毒多發于冬季(北半球的冬季定義為12月、1月、2月),主要癥狀為嘔吐,所以諾如病毒感染最初也被稱為“冬季嘔吐病”。


    流行病學

    諾如病毒感染一年四季均可發生,溫帶地區主要發生于冬季。自輪狀病毒疫苗接種普及以來,諾如病毒已經成為兒童和成年人胃腸炎的最常見原因。


    《新發傳染病雜志》(傳染病學子行業的頂級雜志),2013年報道的文章曾指出,諾如病毒每年可引起大約2000萬例感染,其中170‐190萬病例門診就診,40萬急診就診,5.6-7.1萬住院治療,570-800人死亡。


    我國至今尚未有關于諾如病毒疾病負擔的相關報道。但自2014年冬季以來,我國諾如病毒暴發疫情大幅增加,顯著高于歷年水平,主要發生在學校、托幼機構和醫療機構等人群聚集場所,我國各地區的流行病學特征如下:

    表1: 2014年以后

    圖片.png

    *GII比例:指GII型占所有感染病例的比例


    表2: 2014年以前

    圖片.png



    從這兩個表可以看出,2014年以后,刊登的病例研究樣本數明顯增加,這一方面得益于RT-PCR技術的普及,一方面是因為2014年冬季以來諾如病毒暴發疫情大幅增加。另外,諾如病毒的檢出率似乎呈“下降”趨勢,但檢測病例數的絕對值要明顯增多。最高的一組檢出率發生于2006-2007年的浙江地區、高達71.4%,這可能與樣本數過少、樣本的選擇偏倚等有關。


    通過檢測血清中的血清抗體,發現90%的人群都感染過諾如病毒,但感染后所形成的免疫力并不持久(可持續6‐24個月),即使先前感染過諾如病毒,同一個體仍可重復感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒,且諾如病毒有多個亞型,不同時間暴露于多種諾如病毒株也可能引起重復感染。有研究甚至認為,諾如病毒感染后存在的血清抗體似乎與保護性免疫無關。


    傳播特點

    諾如的傳播具有以下六大特點


    傳播途徑:

    諾如病毒通過糞口途徑發生人-人傳播,包括:

    • 攝入患者糞便或嘔吐物產生的氣溶膠;

    • 攝入糞便或嘔吐物污染的食物或水;

    • 間接接觸被糞便或嘔吐物污染的環境物體表面。



    潛伏期短:

    潛伏期僅24-48小時。



    感染所需病毒顆粒:

    感染所需病毒顆粒極少,病毒顆粒<100即可發生傳播。



    排毒時間長:


    排毒時間長達4周。如果宿主的免疫功能受損,則感染后糞便中的病毒排出甚至長達數月。



    早期排毒明顯:


    最初的24-48小時中排出量最大,與無癥狀的病毒排泄者相比,諾如病毒傳播更常發生于有癥狀的患者中。



    在環境中十分穩定:


    病毒在環境中十分穩定, 能耐受冷凍、60℃加熱、以及酒精消毒。因而極易引起食源性疾病暴發。


    由于諾如病毒傳播途徑多樣、人群普遍易感、致病劑量低、病毒排泄時間長、早期排毒明顯、環境抵抗力高,所以國內外經常出現諾如病毒胃腸炎的暴發流行,從國內的研究來看,諾如病毒胃腸炎暴發主要集中在學校和農村,其次是醫院、監獄、社區和公司等半封閉地點。國外甚至有研究認為48%的諾如病毒感染是院內感染,而早期的RT-PCR診斷技術能夠將諾如病毒感染的檢測準確性提高50%,對于院感的防控具有重要的意義。


    病毒學

    諾如病毒屬于人類杯狀病毒科諾如病毒屬(Norovirus),諾如病毒既是屬名, 也是病毒的名稱。它是一組較小的無包膜RNA病毒, 根據基因的序列同源性, 諾如病毒至少分成了7個基因群?;蛉篏Ⅰ、GⅡ和GⅣ包含了人類的病原體, 不同的諾如病毒株間頻繁發生重組, 這就導致了該病毒的遺傳多樣性快速改變。不過, 眾多重組病毒株的毒力和感染力都與原型病毒株相同,且各基因組病毒引起的疾病在臨床上無法區分。


    人類諾如病毒感染最常見的基因型是GⅡ(主要是GⅡ.4), 其次是GⅠ和GⅣ。GⅡ.4與流行性感染相關, 且臨床表現更重, 具有更高的住院率和死亡率。


    臨床表現

    諾如病毒感染后可表現為癥狀性感染,也可表現為隱性感染,部分患者會有后遺癥。


    癥狀性感染:

    癥狀常驟然發作,一般持續48-72小時,并迅速消退,包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。嘔吐通常更為顯著,嘔吐物不含血性物和膽汁。腹瀉多表現為水樣瀉,不含粘液、膿液、血液,多數患者腹瀉次數為24小時4-8次,糞便常規檢測不含白細胞。


    全身癥狀包括:發熱(50%)、全身性肌肉痛和頭痛,偶可發生重度脫水。血常規常提示白細胞計數正常,也可能輕微升高。通常淋巴細胞不會減少,但在病情最為嚴重時、可觀察到相對的淋巴細胞減少。


    高齡人群和伴有基礎性疾病患者恢復較慢。研究結果顯示,40%的85歲以上老年人在發病4天后仍有癥狀,免疫抑制病人平均病程為7天。


    如果患者有白血病、淋巴瘤、移植物抗宿主病、實體器官移植或造血干細胞移植,則腹瀉癥狀會更加嚴重,表現為長期不愈的水樣瀉。此外,移植患者如感染諾如病毒,則會引起特定的組織病理學改變,如腸上皮組織結構破壞和扁平。在免疫抑制患者中,糞便排出病毒可能持續數月。



    隱性感染:

    隱性感染發生率一般在12%-49.2%, 我國的隱性感染率在2.7%左右。兩項專門針對食品從業人員的調查, 其隱性感染比例為1.0-3.7%。隱性諾如病毒感染者常常會在糞便中排出病毒, 無癥狀的情況下排出諾如病毒具有流行病學意義, 例如無癥狀的食物加工者可能會將感染傳播給他人。



    后遺癥:

    諾如病毒感染后可導致腸易激綜合征、消化不良、便秘和/或反流(表3),罕見情況下也會出現癲癇發作和腦病。

    表3

    圖片.png

    診斷


    實驗室診斷:


    糞便RT-PCR法是實驗室診斷的主要手段,這種方法很容易檢測到諾如病毒和胃腸炎的其他病毒性病因。針對有序列差異的衣殼區域巧妙設計的引物可用于區分不同病毒株的基因型。PCR技術還廣泛用于檢測食品和環境樣品中的病毒。根據諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南(2015版),分子生物學方法是諾如病毒感染診斷的“金標準”。



    卡普蘭標準


    如不具備諾如病毒實驗室檢測能力,或在疫情發現早期,若符合以下卡普蘭標準(Kaplan Criteria)的4項特征,可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發:

    • 一半以上患者出現嘔吐癥狀;

    • 平均潛伏期24‐48小時;

    • 平均病程12‐60小時;

    • 排除細菌、寄生蟲及其他病原感染。

    卡普蘭標準識別諾如病毒暴發的靈敏度為68%,特異度 99%。


    預防和控制

    預防和控制諾如病毒的措施包括采取接觸防護措施、保持用手衛生以及環境清潔消毒。


    1. 住院患者如感染諾如病毒,則需要采取接觸防護措施。此外,如果臨床治療區域被嘔吐物或糞便嚴重污染,則清潔人員就應佩戴防護設備(即面罩、手套和防護服)。


    2. 酒精無法殺滅諾如病毒;因此,胃腸炎患者的照料者在清潔手部時應使用肥皂和水洗手,依據6步洗手法正確洗手,采用肥皂和流動水至少洗20秒。


    3. 其他的疾病預防措施包括:


    如果醫療保健工作人員的癥狀符合諾如病毒感染,應暫時調離崗位并隔離,癥狀消退48-72小時后才能復工;


    學校、托幼、養老機構等集體單位和醫療機構應建立日常環境清潔消毒制度;


    化學消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環境或物品表面進行傳播的主要方法之一,最常用的是含氯消毒劑,按產品說明書現用現配;


    發生諾如病毒感染聚集性或暴發疫情時,應做好消毒工作,重點對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進行消毒;


    患者盡量使用專用廁所或者專用便器?;颊邍I吐物含有大量病毒,如不及時處理或處理不當很容易造成傳播,當病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發生嘔吐,應立即向相對清潔的方向疏散人員,并對嘔吐物進行消毒處理。


    總結

    諾如病毒又被稱為“冬季嘔吐”,潛伏期只有24-48小時,癥狀常驟然發作并于48-72小時緩解,但是其排毒期長達4周,可謂“風風火火,流連忘返”,極易造成聚集性感染和暴發。


    諾如病毒通過糞口途徑發生人-人傳播;


    諾如病毒感染的最常見基因組是GⅡ(主要是GⅡ.4), 其次是GⅠ和GⅣ, GⅡ.4與流行性感染相關;


    諾如病毒感染后可表現為癥狀性感染,也可表現為隱性感染(12%-49.2%),部分患者會有后遺癥;


    酒精或標準的清潔劑無法殺滅諾如病毒,因此,胃腸炎患者的照料者在清潔手部時應使用肥皂和水洗手(而不是使用基于酒精的手部消毒劑;


    糞便RT-PCR法是實驗室診斷的主要手段,是諾如病毒感染診斷的“金標準”。

    諾如病毒病程不長、輕癥感染居多,但是排毒時間長達4周,無癥狀感染者也會傳播他人,總體患病率高、且缺乏疫苗保護。因而更早期的識別和預防顯得更加重要。


    關于伯杰醫療

    上海伯杰醫療科技有限公司是一家致力于感染性病原體分子診斷試劑研發和應用,深耕于多重熒光PCR診斷試劑和痕量病毒二代測序試劑及相關服務的國家高新技術企業。公司圍繞感染性病原體這一主線,從診斷試劑、診斷儀器、測序服務和醫檢所服務等多個面提供全套解決方案。公司秉承“勇于創新,質量為先”的方針,為醫療機構、疾控公衛、高??蒲械群献骰锇樘峁﹥炠|產品與服務。

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